Inschrijfformulier

Dit is een aanmeld formulier voor nieuwe patiënten. Wij nemen momenteel beperkt patiënten aan. Alleen nieuwe patiënten die in Rijswijk zijn komen wonen en dus nog GEEN huisarts in Rijswijk hebben. Wij zijn gebonden aan een postcode gebied waarbinnen we werken.

Gaarne voor elk persoon een formulier in vullen !!!

De items met een * zijn verplicht. Het item 'nieuwe huisarts' hoeft u niet in te vullen.

Wij verzoeken u ook de UZOVI code van uw verzekeraar in de vullen, dit is een ander nummer dan uw inschrijf / polisnummer. uzovicode is een 4 cijferige code die op uw pasje staat. Uw inschrijf / polis nummer gaarne ook vermelden.

Na uw verzoek om inschrijving zullen we binnenkort (1-2 weken) contact met u opnemen. Dan hoort u van ons of uw inschrijving geaccepteerd wordt

Graag het formulier volledig invullen. Niet volledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen !


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.